Hyponatremia

體液平衡的問題是照顧住院病患都要知道的基本常識。

不論在華盛頓內科學或外科學的前幾章，都一定會有這一個章節…

顯示這個主題的重要性。

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在進入低血鈉症之前，首先要有體液組成與滲透壓的觀念

細胞外液中最主要的電解質就是"鹽"(Na+ & Cl-)啦，(知道血會什麼吃起來會鹹鹹的吧)及平衡酸鹼的HCO- (碳酸根離子)。人體內液體的溶質及水份是有一定的比例的，也就是要有一定的"滲透壓"。藉著"細胞膜"隔開的細胞內液與細胞外液，會隨著裡面溶質的不對稱性，而造成水份的移動。

細胞外液中的溶質除了Na, 其他的物質像Glucose, mannitol, glycine (它們不能通過細胞膜)的濃度改變也會影響到水份的流動。血漿(細胞外液)滲透壓(Posm)有個公式可以計算 = 2 [Na+] + BUN/2.8 + Glucose/18。由此可知，[Na+]的問題也要一併考慮滲透壓與水份的情形。

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血鈉正常值是135-145mEq/L。血鈉不平衡主要症狀是在"神經學"方面的，尤其併有滲透壓也降低的時候，水份會移入腦細胞內而造成腦壓上升及水腫，因此有噁心、虛弱、神智不清、嗜睡的情形。通常在<125mEq/L會開始有症狀，一旦血鈉降到120，甚至有抽筋、昏迷等情形。如果不做處理，死亡率極高。

低血鈉一旦從Lab方面診斷後，就要同步開始尋找原因。

鑑別原因的方法包括Lab + PE，也就是抽血(Plasma osm, Urine osm, Urine Na)和身體檢查評估體液狀況。

(1)為什麼驗Posm?

其實我們真正要關心的不是[Na]的量本身，而是它是否改變了血漿的osmolality。如果Na低同時造成低血漿滲透壓，我們稱做true hyponatremia，可再來看Uosm是否正常。如果<100(很稀的尿)    就是有尿崩症。如果Uosm正常，就要利用身體檢查評估的體液(水份)的狀況，來看是不是水份太多或太少造成的。

(2)如果Posm正常或太高呢?

那表示有其他的物質影響到血漿的滲透壓，如血糖太高、高血脂或高蛋白血症等。這些物質的量過多而造成[Na]的濃度相對變得比較低，因此這種情況稱為假性低血鈉。



身體檢查評估體液(水份)狀況，可分為三種情形:

(1)細胞外液增加: 這個情況很容易診斷，病人多有明顯的水腫。原因是鬱血性心衰竭、肝硬化、腎病症候群…

(2)細胞外液正常: 原因包括最常見的SIADH (最常見，由於中風、腦膜炎、肺病、惡性腫瘤、手術後疼痛、嚴重噁心嘔吐、葯物…引發ADH分泌造成)、甲狀腺功能低下、腎上腺功能低下也會。

(3)細胞外液減少: 照理說水少的話，[Na]應該相對會升高啊? 但這裡是指水份流失、且Na的流失更多的情形… 這情況為醫源性的較多(利尿劑，尤其是thiazide類，Loop是不會的喔)，另外還有hypoaldosteronism、嚴重嘔吐及腹瀉、流汗過多等等。

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至於如何處理。如果R們能夠理解與鑑別診斷上列情形，處理的方針很簡單也會做起來比較有邏輯性。